Il nuovo DSM 5 e il fallimento della diagnosi dimensionale

Dopo 15 anni di lavori, confronti, polemiche e scontri il DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) ha finalmente visto la luce. Era stata promessa una rivoluzione che avrebbe scosso la psicodiagnosi dalle fondamenta e avrebbe introdotto criteri dimensionali e qualitativi negli algoritmi diagnostici. Non se ne è fatto nulla, la diagnosi dimensionale ha fallito, la diagnosi categoriale ha continuato a produrre perplessità e difficoltà pratiche (come nelle nuove versioni delle diagnosi di autismo e depressione).
Ma la domanda è: perché gli psicologi continuano ad utilizzare il DSM?

I limiti della Bibbia degli psichiatri restano anche nella versione 5

Quasi tutti i giornalisti e i blogger definiscono il DSM "la Bibbia degli psicologi" o "La Bibbia della psichiatria". E per gran parte dei professionisti delle ultime generazioni il DSM è effettivamente un "testo sacro": le etichette nosografiche e gli algoritmi diagnostici proposti dal DSM sono stati utilizzati acriticamente.

Il ruolo decisivo svolto dal DSM in campo psichiatrico e psicopatologico è innegabile: prima c'era una Babele di definizioni e di criteri diagnostici, oggi la grande operazione culturale di unificazione del vocabolario psichiatrico si può dire sostanzialmente riuscita. Da qui a considerarlo un testo divino e infallibile, però...

Va detto però che in realtà questa operazione di standardizzazione del linguaggio psichiatrico era stata già intrapresa dalla WHO (Organizzazione Mondiale della Sanità). Perché, non dimentichiamocelo, la sigla APA significa American Psychyitric Association. Si tratta cioè dell'esportazione del modello USA della psichiatria a nazioni in cui, per esempio, l'ossessione della diagnosi certificata non c'è perché il sistema previdenziale non è in mano alle assicurazioni private come in America. È noto, inoltre, che il peso della psicologia e della psichiatria europea è quasi inesistente nelle commissioni dell'APA. E va anche detto che il pragmatismo americano ha molti vantaggi (leggi: sistema categoriale) ma anche numerosissimi svantaggi, che la diagnosi in 3 assi non colma la mancanza di una prospettiva dimensionale (il IV asse non è un vero asse diagnostico).

Infine, non sono così sicuro che il mito della ateoricità e della neutralità faccia bene alla psicologia e alla psichiatria. O meglio: se ci si astiene dall'abbracciare in modo dogmatico e fideistico il pensiero di un autore o di un gruppo di autori sono del tutto d'accordo. La verità assoluta la detengono solo i nostri pazienti deliranti. Ma se ateorico significa (come di fatto è nel DSM) rinunciare a cercare le cause e i fattori di mantenimento della psicopatologia allora non ci sto.

Ateorico, sinonimo di inutile?

Da un Manuale Statistico ci si aspetta che le cause vengano confrontate in base alla letteratura scientifica esistente (magari iniziando ad integrare la sempre più vasta letteratura nurobiologica) e allo sconfinato materiale empirico prodotto in questi decenni dagli psicoterapeuti e dagli psichiatri (know-how clinico). Da questo confronto, ci si aspetta che si giunga ad indicare i meccanismi alla base delle singole patologie e che giustificano il fatto che distinguiamo, ad esempio, il Disturbo Narcisistico da quello Istrionico.

Se si fosse fatto così ci si sarebbe accorti, per fare un esempio nel settore di cui sono più esperto, che il Disturbo da Stress Post-traumatico è un'etichetta vaga e troppo rigida, che parte del Disturbo Borderline andrebbe configurato nello spettro post-traumatico, magari facendolo coincidere con il "Post traumatic character disorder" dell'ICD,  e che i traumi prolungati (PTSD complex), i traumi da stress costante (PTSD sottosoglia e minority stress) e i traumi focali sono molto differenti tra loro, anche nel coinvolgimento dei circuiti cerebrali.

Infine, la psicodiagnosi per chi opera nel settore della salute mentale non è fine a sé stessa. Si fa diagnosi per poi poter sviluppare un piano d'azione. Se si conoscono le cause si può lavorare per rimuoverle e per prevenirle. E siccome quando si parla di sistema nervoso e di esseri umani si parla necessariamente di multifattorialità, di causalità circolare e di visione sistemica, che senso ha stabilire delle soglie di cut-off spesso fittizie, non qualitative e non quantitative? Che senso ha indicare il numero dei criteri sufficienti senza tener conto dell'interazione dei diversi criteri? La patologia è una risultate. Ormai dovrebbe essere chiaro. Non è la somma di più criteri. Ma allora a che serve un algoritmo di esclusione/inclusione come quello del DSM?

Perché gli psicologi italiani continuano ad utilizzare il DSM e non l'ICD?

Che gli psichiatri americani utilizzino il DSM non mi sorprende affatto. Già inizio ad avere qualche perplessità quando viene adottato come testo di riferimento dagli psicologi americani (anche loro si chiamano APA: American Psychological Association).
Ma il motivo per cui negli ultimi 20 anni il DSM sia stato adottato come manuale di riferimento nelle università di psicologia italiane e spesso anche nelle strutture pubbliche è meno comprensibile.

Le nazioni dovrebbero avere come riferimento l'ICD, cioè la terminologia dell'Organizzazione Mondiale della Sanità. Di fatto la quasi totalità delle etichette coincidono e i codici sono stati appaiati già dai primi DSM. È segno di grande impoverimento, però, che nella quasi totalità dei testi di psicopatologia i criteri siano esclusivamente quelli del DSM. L'ICD è come se non esistesse. Anzi, fisicamente in gran parte delle biblioteche universitarie non esiste affatto!

Se sono simili, perché allora sarebbe meglio usare l'ICD?
Innanzitutto perché è frutto di un organismo mondiale e non di uno nazionale. Inoltre, perché il peso delle diverse culture e tradizioni nazionali sarebbe un po' più equamente rappresentato. Ma ci sono anche motivi tecnici che personalmente mi fanno preferire l'ICD al DSM.

  1. Il primo è che l'ICD distingue i criteri da utilizzare in ambito di ricerca da quelli da utilizzare nella pratica. Le finalità cliniche non possono coincidere con quelle di ricerca, altrimenti rischiano di essere deficitarie per entrambe. Come appunto accade con il DSM.
  2. L'ICD inoltre ha adottato delle suddivisioni delle patologie molto più funzionali. Ad esempio, l'ICD-10 nell'etichetta «308 Reazione acuta allo stress» include: 309.81 Disturbo post-traumatico da stress prolungato e distingue tra Disturbo post-traumatico da stress breve o acuto (incluse in 308.3 Altre reazioni acute allo stress) e Disturbo situazionale acuto, riconoscendo, sempre nella stessa categoria, che è possibile avere una 309.0 Reazione depressiva breve dovuta al lutto. Il DSM 5 ha solo parzialmente accolto questa suddivisione secondo me molto più coerente ed utile. 
  3. Un altro motivo è il fatto che l'ICD promuove una diagnosi unica e non una sovrapposizione di diagnosi in comorbilità, che è la spina nel fianco del DSM. La persona che soffre è una. Scomporla in tante etichette che senso ha? E quale utilità ha a livello psicoterapeutico?

In conclusione: facciamoci un manuale nostro

In conclusione, mi chiedo: perché gli psicologi anziché utilizzare un manuale diagnostico scritto da psichiatri americani non ne hanno prodotto uno proprio? Il PDM ad esempio è un ottimo tentativo. Non mi auspico che si ritorni alla Babele precedente, sia chiaro, la terminologia nosografica deve far riferimento a quella del WHO.
Ma come psicologi abbiamo una lettura delle psicopatologie differente da quella di tipo psichiatrico. E, diciamolo senza troppa diplomazia, non abbiamo interessi di tipo farmacologico che possano inficiare la classificazione. Inoltre, siamo ancorati fortemente a delle teorie del funzionamento patologico e, negli ultimi decenni, anche del funzionamento sano della persona. Possiamo cioè inscrivere le psicopatologie in un quadro complesso. L'integrazione con le neuroscienze e la visione culturale e sistemica sono quasi del tutto acquisite. E molte classificazioni sono state già proposte, anche se parziali (pensate a Kernberg, a Millon...).

Ci sono, in altre parole, tutte le potenzialità per costruire un Manuale Psicologico dei disturbi mentali. Perché non iniziare a farlo?

Commenti

  1. Hai perfettamente ragione!!!
    Incasellare in un elenco di sintomi una personalità complessa e sofferente è quanto di più deleterio ci sia!
    Noi psicologi siamo da troppo tempo alla mercé di medici e psichiatri, avremmo davvero bisogno di un manuale che curi l'anima...
    Complimenti per l'articolo.

    Dott.ssa Annalisa Iovane

    RispondiElimina
    Risposte
    1. Grazie, Annalisa. Abbiamo le competenze e le conoscenze per farlo. Forse il punto centrale sta sempre nella frammentazione degli psicologi che porta a disperdere energie in modo inconcludente.

      Elimina

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