DSM-5 vs DSM-IV-TR: Pedofilia, Parafilie e Disforia di genere

Dopo i Disturbi dello sviluppo neurologico e Spettro schizofrenico e altri disturbi psicotici e i Disturbi Bipolari e Depressivi, ci occupiamo della Disforia di genere, delle Parafilie e in particolar modo del Disturbo pedofilico.

1.2 Section II: diagnostic criteria and codes
1.2.1 Neurodevelopmental disorders
1.2.2 Schizophrenia spectrum and other psychotic disorders
1.2.3 Bipolar and related disorders
1.2.4 Depressive disorders

1.2.5 Anxiety disorders
1.2.6 Obsessive-compulsive and related disorders
1.2.7 Trauma- and stressor-related disorders
1.2.8 Dissociative disorders
1.2.9 Somatic symptom and related disorders
1.2.10 Feeding and eating disorders
1.2.11 Sleep–wake disorders
1.2.12 Sexual dysfunctions
1.2.13 Gender dysphoria
1.2.14 Disruptive, impulse-control, and conduct disorders
1.2.15 Substance-related and addictive disorders
1.2.16 Neurocognitive disorders
1.2.17 Paraphilic disorders
1.2.18 Personality disorders

Un aspetto centrale della nosologia del DSM riguardo alla sessualità è la distinzione tra desiderio e azione. In altre parole desiderare non è agire. Se avete buoni sentimenti verso qualcuno ma non fate nulla per lui non siete un eroe o un benefattore. Se state facendo tardi al lavoro e un vecchietto col cappello vi rallenta col suo Apecar azzurro probabilmente vi verranno in mente 1000 modi per disintegrarlo ma questo non fa di voi un assassino. A molte mamme e molti papà balena per un attimo la fantasia di gettare dall'Everest il proprio bambino durante l'ennesimo pianto notturno.; ma non lo fanno, si alzano e lo accudiscono. E ciò fa di loro ottimi papà e ottime mamme.
Questa premessa è necessaria per comprendere la terminologia adottata dal DSM 5.

1.2.13 Disforia di Genere

La disforia di genere riguarda quello che viene indicato normalmente come transessualismo. cioè persone che presentano un sesso genetico XY e un corpo maschile ma sentono un'identità femminile e persone che hanno un sesso genetico XX e un fisico femminile ma sentono un'identità maschile.

A livello di diagnosi differenziale, vale la pena ribadire che la disforia di genere non ha nulla a che fare con l'omosessualità: la persona omosessuale è tale in quanto attratta sentimentalmente ed eroticamente da persone dello stesso sesso. L'omosessuale non ha alcun disagio nell'essere del proprio sesso né desidera cambiare il proprio corpo per diventare del sesso opposto. La disforia di genere non va neppure confusa con il mestiere di Drag Queen o Drag King o con il travestitismo (vedi sotto).

Alcuni si aspettavano che il DSM 5 cancellasse il DIG (Disturbo dell'Identità di Genere). Le lobby transessuali* hanno fatto molta pressione e hanno presentato numerosi studi a sostegno della derubricazione. L'argomentazione principale era l'egosintonia del disturbo e la remissione del disagio in seguito alla trasformazione chirurgica e alla riassegnazione anagrafica.
Sappiamo che in realtà una quota significativa di disagio permane anche in seguito all'intervento chirurgico. Non è ancora chiaro tuttavia quanto questo disagio sia legato a dinamiche psicopatologiche comorbili precedenti e a problematiche sociali e quanto sia dovuto alla disforia stessa. Per questo la task force del DSM non ha eliminato la categoria relativa alla sofferenza psicologica legata al disallineamento tra sesso fisico e sesso psicologico ma ha accolto in parte queste argomentazioni assegnando al disturbo una nuova etichetta (Gender Dysphoria) e una categoria a sé stante, distinta dalle disfunzioni sessuali e dalle parafilie.
Il cambiamento di terminologia da “Disturbo di identità di genere” a “Disforia di genere” riflette una diversa concezione del disturbo: la disforia implica un'alterazione del tono umorale e del comportamento, egodistonia e forte disagio. Quindi non basta il semplice "anticonformismo" per porre una diagnosi né basta il disagio dovuto al minority stress.
*Vale la pena ricordare che nel mondo anglosassone "fare lobby" non ha una connotazione complottistico-mafiosa come qui in Italia perché gli interessi vengono dichiarati e le istanze vengono presentate in modo trasparente e ufficiale.

1.2.17 Disturbi parafiliaci

La sezione dedicata alle parafilie comprende: Disturbo esibizionistico, Disturbo feticistico, Disturbo frotteuristico, Disturbo pedofilico, Disturbo da masochismo sessuale, Disturbo da sadismo sessuale, Disturbo da travestitismo e Disturbo voyeuristico.
Rispetto al DSM-IV-TR non è cambiato quasi nulla negli algoritmi diagnostici. La modifica più importante riguarda la distinzione tra "parafilia" e "disturbo parafiliaco" (Paraphilias and Paraphilic Disorders). Bisogna cioè distinguere tra interesse sessuale atipico e disturbo mentale.

Moltissime persone hanno fantasie sessuali e comportamenti sessuali atipici. La sessualità è spazio di sperimentazione e di gioco e di creatività per cui può assumere forme molto diverse. Il fatto che, ad esempio, ci si ecciti leggendo un manga erotico, interpretando dei ruoli, facendo indossare al/la parner un determinato tipo di biancheria o facendo pratiche anche più "sporche" (per usare la terminologia popolare) costituisce una parafilia (criterio A), ma non è una psicopatologia.

Per poter porre una diagnosi di Disturbo parafilico oltre al criterio A è necessario che le persone con questi interessi atipici presentino:
  • angoscia personale che non si limiti alla sola disapprovazione sociale;
  • disagio psichico e/o fisico, comportamenti che comportano lesioni fisiche o morte del partner;
  • comportamenti sessuali che coinvolgono persone incapaci di dare un valido consenso
In altre parole, desiderare soltanto significa avere un comportamento sessuale atipico. Desiderare e agire significa avere un disturbo parafiliaco.

Esibizionismo, frotteurismo, masochismo, sadismo e voyeurismo

Per questi disturbi è stato modificata solo l'etichetta per cui. Perché l'esibizionismo, il frotteurismo, il masochismo, il sadismo e il voyeurismo possano essere diagnosticati come disturbi non basta il solo desiderio o la preferenza ma è necessario che questi comportamenti procurino le condizioni sopra elencate.
In estrema sintesi, il Disturbo esibizionistico riguarda la persona espone i propri genitali ad estranei. Il Disturbo frotteuristico è presente quando si ha una compulsione a strofinarsi su persone estranee, specialmente in ambienti affollati. Il Disturbo da masochismo sessuale e il Disturbo da sadismo sessuale sono legati alla ricerca dell'eccitazione tramite la dominazione e la sottomissione del partner, accompagnate da sofferenza fisica e psicologica. Nel Disturbo voyeuristico la persona si eccita spiando altri che praticano sesso o si denudano.
Meritano alcune note particolari il Disturbo feticistico, il Disturbo da travestitismo e il Disturbo pedofilico,

Disturbo Feticistico

Nel Disturbo feticistico la persona si sente eccitata da alcuni oggetti, più frequentemente indumenti intimi (slip, reggiseno, calze a rete, calzini da tennis...), scarpe (tacchi a spillo, stivali, anfibi, scarpe sportive... ) e accessori (borsette, collane, sigari...), oppure lega il proprio desiderio sessuale a parti anatomiche specifiche (piedi, capelli, naso, gobba, cicatrici...). Anche i seni e il pene, soprattutto di grandi dimensioni, possono essere "feticci".

Va precisato anche per questo disturbo che è del tutto naturale che una persona sia attratta dal corpo e da simboli sessuali. Provare desiderio per seni prosperosi o per un determinato tipo di indumento del partner non è un disturbo psicologico ma una preferenza.
La diagnosi va posta quando la sessualità è legata esclusivamente o prevalentemente a questi feticci, in assenza dei quali non c'è desiderio o eccitazione sessuale e siano soddisfatti i criteri di angoscia, disagio o consenso.

Disturbo da Travestitismo

L'unico cambiamento nei criteri diagnostici riguarda il disturbo da travestitismo: prima riguardava solo i maschi eterosessuali che si eccitavano sessualmente vestendosi da donne (ovviamente solo se questo comportamento era accompagnato da disagio significativo e ripercussioni nelle dimensioni sociale, relazionale e lavorativa, altrimenti si trattava semplicemente di uno dei tanti modi ludici con cui vivere il sesso). Nel DSM 5 si può porre la diagnosi di disturbo da travestitismo anche a maschi omosessuali, a donne eterosessuali e a lesbiche.
Il mestiere di Drag Queen va distinto dal travestitismo. A volte le due cose possono coincidere, ma non necessariamente. I Drag Queen si travestono non propriamente da donne ma in modo teatralmente femminile. Lo stesso vale per le Drag King. Tale travestimento è limitato all'esibizione scenica e non comporta disforia rispetto al proprio genere (quindi non va neppure confuso con il transessualismo).

Il disturbo pedofilico

Sfatiamo un mito: il DSM 5 non ha derubricato la pedofilia e non ha cambiato i criteri rispetto al DSM-IV-TR. Insomma, non ha fatto nulla. Ha solo cambiato il nome da "pedofilia" a "disturbo pedofilico". E l'unico motivo per cui è stato cambiato il nome è per uniformarlo al resto dei disturbi (disturbo depressivo, disturbo borderline, disturbo del sonno etc.).

Dal punto di vista giuridico la pedofilia è un crimine - più precisamente si parla di Atti sessuali con minorenne, declinati in violenza sessuale o sfruttamento sessuale dei bambini o, secondi i casi, pedopornografia. Il motivo per cui è universalmente condannata è di carattere psicologico: l'abuso, soprattutto di carattere incestuoso (la maggior parte dei casi di pedofilia è intrafamiliare, solo il 5,4% degli abusanti è un estraneo) in alta percentuale provoca disturbi nello spettro post-traumatico o favorisce una predisposizione per una successiva traumatizzazione.

Dal punto di vista psicodiagnostico, è necessario distinguere tra disturbo pedofilico vero e proprio e interesse pedofilico. La differenza è data dall'atto: se il soggetto fa sesso con bambini ha un disturbo pedofilico. Se ha fantasie erotiche riguardo ai bambini ma non le agisce, allora non si può porre la diagnosi di disturbo pedofilico ma si parla di interesse pedofilico.
Gli altri criteri sono gli stessi del DSM-IV-TR: periodo di almeno 6 mesi, età minima dell'abusante di 16 anni, differenza di età con l'abusato di almeno 5 anni etc.

Differenziare le diverse forme (ad esempio l'efebofilia, la pedofilia incestuosa, la pedofilia esclusiva etc.) è utile perché aiuta a fare maggiore chiarezza soprattutto in ambito penale. Come professionista della salute mentale però ritengo che la distinzione tra interesse e disturbo ha un valore molto relativo: ciò con cui noi psicologi lavoriamo sono le fantasie, i desideri e le convinzioni. Al di là dell'etichetta diagnostica e al di là del fatto che non ci sia un passaggio all'atto, durante il percorso psicoterapeutico è interessante per me indagare e lavorare sul motivo per cui un adulto prova interesse esclusivo o quasi esclusivo per individui asimmetrici dal punto di vista fisico, anagrafico, mentale e culturale.
Il rapporto sessuale coinvolge principalmente le dimensioni della affettività, della fisicità e del potere. Nella pedofilia l'erotismo e l'affetto sono marginali, il nucleo sul quale è necessario lavorare è quasi esclusivamente la gestione del potere personale e relazionale.

Essendo un disturbo prevalentemente egosintonico, si lavora poco sulla prevenzione. Sarebbe molto utile aiutare le persone che hanno interesse pedofilico ma non sono passati all'atto. Purtroppo spesso neppure uomini e donne condannati per pedofilia  ricevono un trattamento psicoterapeutico.



Riferimenti

  • American Psychiatric Association (2013) DSM-5: Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders. 5th edition. American Psychiatric Press, USA.
  • American Psychiatric Association (2000) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision. Washington, DC: American Psychiatric Association
  • Berlin S.F. (2011) Commentary on Pedophilia Diagnostic Criteria in DSM-5. J Am Acad Psychiatry Law 39:2:242-244
  • Blanchard R (2010) The DSM Diagnostic Criteria for Pedophilia. Arch Sex Behav 39:304–316
  • Capra G & Forres B (edd) Pedofilia: cos'è e come ci si può proteggere. Quaderni di Telefono Azzurro